FORMULAIRE HISTOIRE MÉDICALE - Centre dentaire Caroline Prud’homme

Sexe :FM

Nom:

Prénom :

Adresse :

Ville :

Code postal :

Tél. domicile :

Tél. bureau :

Cellulaire :

Courriel :

Date de naissance :

N° ass. maladie :

Date d'expiration :

N° ass. sociale (faculatif) :

Si vous avez moins de 18 ans, inscrire le nom du parent :

Parent ou tuteur :

En cas d’urgence, contacter :

Raison de la visite :

Adressé par :

Êtes-vous prestataire du programme d’aide sociale ?OuiNon

1. Êtes-vous actuellement sous les soins d’un médecin ?OuiNon

Si oui, raison :

Nom du médecin :

Tél. :

2. Prenez-vous présentement des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois ?OuiNon

Si oui, lesquels :

3. Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques ?OuiNon

Spécifiez :

des anovulants ( pilule anticonceptionnelle ) ?OuiNon

des hormones ?OuiNon

4. Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement ?OuiNon

5. Êtes-vous enceinte ?OuiNon

Allaitez-vous ?OuiNon

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de :

6. Troubles cardiaquesOuiNon

6.4 Souffle au coeurOuiNon

6.1 InfarctusOuiNon

6.5 Maladie cardiaque congénitaleOuiNon

6.2 AngineOuiNon

6.6 Douleur à la poitrine avec effortOuiNon

6.3 Problèmes valvulairesOuiNon

6.7 Insuffisance coronarienneOuiNon

7. Transfusion sanguineOuiNon

8. Fièvre rhumatismaleOuiNon

9. Problèmes sanguinsOuiNon

9.1 HémophilieOuiNon

9.2 Sang clairOuiNon

9.3 AnémieOuiNon

9.4 Saignement anormal ou hémorragie lors d’une chirurgieOuiNon

9.5 Autres ? Spécifiez :

10. Tension artérielle (pression)OuiNon

11. Rhumes fréquents ou sinusiteOuiNon

12. Perte de connaissance soudaineOuiNon

13. Problèmes pulmonairesOuiNon

13.1 Bronchite chroniqueOuiNon

13.2 PneumonieOuiNon

13.3 EmphysèmeOuiNon

13.4 TuberculoseOuiNon

14. JaunisseOuiNon

15. Hépatite BOuiNon

16. Hépatite COuiNon

17. Troubles digestifsOuiNon

Spécifiez :

18. Ulcère de l’estomacOuiNon

19. Problèmes du foie (hépatite : virus A,B,C,cirrhose,etc.)OuiNon

20. Troubles du reinOuiNon

21. Urinez-vous souventOuiNon

22. Infections transmissibles sexuellement (ITS)OuiNon

23. DiabèteOuiNon

24. Troubles thyroïdiensOuiNon

25. Maladies de la peauOuiNon

26. Accident cérébro-vasculaireOuiNon

27. Prise de bisphosphonateOuiNon

28. Problèmes oculaires (yeux)OuiNon

29. ArthriteOuiNon

30. OstéoporoseOuiNon

31. ÉpilepsieOuiNon

32. Troubles nerveuxOuiNon

33. Maladies psychiatriquesOuiNon

34. Maux de tête fréquentsOuiNon

35. Étourdissements, évanouissementsOuiNon

36. Maux d’oreillesOuiNon

37. Rhume des foinsOuiNon

38. AsthmeOuiNon

39. Fumez-vous ?OuiNon

Combien de cigarettes?

40. Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou de chimiothérapie ( tumeur ) ?OuiNon

41. Êtes-vous atteint du sida ?OuiNon

42. Êtes-vous séropositif ?OuiNon

43. Avez-vous des prothèses articulaires ?OuiNon

44. Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez ?OuiNon

46. Consommez-vous des drogues ?OuiNon

47. Consommez-vous de l’alcool ?OuiNon

Peu ou pasModérémentBeaucoup

48. Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires ?OuiNonSi oui, lesquelles et quand :

Date

49. Craignez-vous les traitements dentaires ?Peu ou pasModérémentBeaucoup

50. Souhaitez-vous discuter de votre santé en privé avec votre dentiste ?OuiNon

51. Assurance dentaire ?OuiNon

52. Compagnie d’assuranceOuiNon

53. Date de naissance, Nom, Prénom du titulaire

Date de naissance :

Nom :

Prénom :

54. Numéro de police ou contrat

55. Numéro de certificat ou identification

56. Comment avez-vous entendu parler de notre clinique dentairePages jaunesInternetFeuillet postalMédia pagesVitrines de la cliniqueJe suis déjà un patient de la cliniqueRéféré par un patient de la clinique

Remarques :

Initials

DATE DE SIGNATURE PATIENT