Date : *Nom du patient : *Date de naissance : *Référent : *I • PLAINTE PRINCIPALEQu’est-ce qui vous amène chez nous ?II • HISTOIRE1. QUELS TYPES DE SYMPTÔMES AVEZ-VOUS ?Maux de tête *OuiNonParfoisMigraines *OuiNonParfoisCou *DouleurTensionFatigueMâchoire (articulation) *DouleurTensionFatigueVisage : *DouleurTensionFatigueMâchoire (muscles) *DouleurTensionFatigueÉpaule *DouleurTensionFatigueHaut du dos *DouleurTensionFatigueVertiges (étourdissements) *OuiNonDécrivez :Oreille *OuiNonParfoisDécrivez :Acouphène *OuiNonParfoisDécrivez :2. INDIQUEZ D’UN X, LA OU LES RÉGIONS CONCERNÉES PAR LA DOULEURGauche123456Droite1234563. NIVEAU DE DOULEUR Indiquez le niveau de douleur entre 0 et 10 (0 = absence de douleur, 10 = douleur intolérableMaux de têteMeilleur moment012345678910Pire moment012345678910En moyenne012345678910MigrainesMeilleur moment012345678910Pire moment012345678910En moyenne012345678910Cou / gorgeMeilleur moment012345678910Pire moment012345678910En moyenne012345678910Articulation mâchoireMeilleur moment012345678910Pire moment012345678910En moyenne012345678910Muscles mâchoireMeilleur moment012345678910Pire moment012345678910En moyenne012345678910OreilleMeilleur moment012345678910Pire moment012345678910En moyenne012345678910Visage :Meilleur moment012345678910Pire moment012345678910En moyenne012345678910ÉpauleMeilleur moment012345678910Pire moment012345678910En moyenne012345678910Haut du dosMeilleur moment012345678910Pire moment012345678910En moyenne0123456789104. HISTORIQUE DES DOULEURSMaux de têteConstantIntermittentDepuis :Fréquence :MigrainesConstantIntermittentDepuis :Fréquence :Cou / gorgeConstantIntermittentDepuis :MâchoireConstantIntermittentDepuis :OreilleConstantIntermittentDepuis :Visage :ConstantIntermittentDepuis :ÉpauleConstantIntermittentDepuis :Haut du dosConstantIntermittentDepuis :Vertiges (étourdissements)ConstantIntermittentDepuis :5. QUALITÉ DES DOULEURSMaux de têteQui élanceQui brûleSourde et profondeMigrainesQui élanceQui brûleSourde et profondeCou / gorgeQui élanceQui brûleSourde et profondeMâchoireQui élanceQui brûleSourde et profondeOreilleQui élanceQui brûleSourde et profondeVisageQui élanceQui brûleSourde et profondeÉpauleQui élanceQui brûleSourde et profondeHaut du dosQui élanceQui brûleSourde et profondeVertiges (étourdissements)Qui élanceQui brûleSourde et profondeOu décrire:6. QUAND LES DOULEURS SONT-ELLES LES PIRES ?Maux de têteAu réveilAvant-midiAprès-midiSoiréeNuitMigrainesAu réveilAvant-midiAprès-midiSoiréeNuitCouAu réveilAvant-midiAprès-midiSoiréeNuitMâchoireAu réveilAvant-midiAprès-midiSoiréeNuitOreilleAu réveilAvant-midiAprès-midiSoiréeNuitVisage :Au réveilAvant-midiAprès-midiSoiréeNuitÉpauleAu réveilAvant-midiAprès-midiSoiréeNuitHaut du dosAu réveilAvant-midiAprès-midiSoiréeNuitVertiges (étourdissements)Au réveilAvant-midiAprès-midiSoiréeNuit7. QU’EST-CE QUI AUGMENTE OU RÉDUIT VOTRE DOULEUR ?Manger (mâcher)augmenteréduitParleraugmenteréduitOuvrir la boucheaugmenteréduitAvaleraugmenteréduitManger quelque chose de duraugmenteréduit8. MÉDICATIONQu’avez-vous utilisé dans le passé ?AntidouleurNom / Dose / Fréquence / Prescrit par quiAnti-inflammatoireNom / Dose / Fréquence / Prescrit par quiRelaxant musculaireNom / Dose / Fréquence / Prescrit par quiMédication pour dormirNom / Dose / Fréquence / Prescrit par quiAnxiolytiqueNom / Dose / Fréquence / Prescrit par quiAgents anti-grincementNom / Dose / Fréquence / Prescrit par quiAntidépresseurNom / Dose / Fréquence / Prescrit par quiAutreNom / Dose / Fréquence / Prescrit par quiQu’utilisez-vous présentement ?AntidouleurNom / Dose / Fréquence / Prescrit par quiAnti-inflammatoireNom / Dose / Fréquence / Prescrit par quiRelaxant musculaireNom / Dose / Fréquence / Prescrit par quiMédication pour dormirNom / Dose / Fréquence / Prescrit par quiAnxiolytiqueNom / Dose / Fréquence / Prescrit par quiAgents anti-grincementNom / Dose / Fréquence / Prescrit par quiAgents anti-grincementNom / Dose / Fréquence / Prescrit par quiAntidépresseurNom / Dose / Fréquence / Prescrit par quiAutreNom / Dose / Fréquence / Prescrit par qui9. AVEZ-VOUS REMARQUÉ DE L’ENFLURE ?Si oui, où?10. BLOCAGE MÂCHOIREFERMÉSActuellementDans le passéDepuis quand (date)Sont-ils douloureux ?Quel côté bloque ?Comment débloquez-vous ?Qu’est-ce qui provoque le blocage ?OUVERTSActuellementDans le passéDepuis quand (date)Sont-ils douloureux ?Quel côté bloque ?Comment débloquez-vous ?Qu’est-ce qui provoque le blocage ?11. OUVERTURE LIMITÉE ?MaintenantDepuis quand (date)Qu’est-ce qui aide (ou a aidé) :Qu’est-ce qui nuit :Dans le passéÇa a eu lieu quand ?Qu’est-ce qui aidait :Qu’est-ce qui nuisait :12. BRUITS ARTICULAIRESDROITECraquementMaintenantDans le passéCrépitementMaintenantDans le passéAucun bruitMaintenantDans le passéDébut du bruit (date)Y a-t-il de la douleur ?Quand est-ce que ça a changé ?Y a-t-il une correspondance entre un changement au niveau du bruit et une apparition ou disparition de la douleur? Décrivez:GAUCHECraquementMaintenantDans le passéCrépitementMaintenantDans le passéAucun bruitMaintenantDans le passéDébut du bruit (date)Y a-t-il de la douleur ?Quand est-ce que ça a changé ?Y a-t-il une correspondance entre un changement au niveau du bruit et une apparition ou disparition de la douleur? Décrivez:13. AVEZ-VOUS REMARQUÉ DES CHANGEMENTS DANS LA FERMETURE(OCCLUSION) DE VOS DENTS ?Décrivez quel est ce changement :Si oui, depuis quand ?Est-ce que c’est progressif ?Est-ce que c’est arrivé de façon abrupte ?Êtes-vous conscient d’une cause ?14. AVEZ-VOUS REMARQUÉ UN CHANGEMENT DANS LA POSITION DE VOS DENTS ?OuiNondécrivez:15. ÊTES-VOUS CONSCIENT DE SERRER OU DE GRINCER VOS DENTS ?De nuitDe jourMoments de stressY a-t-il une cause apparente ?Depuis quand en êtes-vous conscient ?16. SURUTILISATIONMâche de la gommeOnychophagie (ronge ses ongles)Serrement constant (garde les dents en contact en tout temps)Parle toute la journée au travailTravail :17. OÙ VOTRE LANGUE SE POSITIONNE-T-ELLE DANS VOTRE BOUCHE ?Elle s’interpose entre les dents du haut et du basElle touche les dents du haut en avantElle touche les dents du bas en avantDans mon palais18. ÊTES-VOUS HYPERLAXE ?OuiNon19. RESPIREZ-VOUS PAR LE NEZ OU LA BOUCHE ?NezBouche20. LORSQUE VOUS FERMEZ VOS DENTS ENSEMBLE, DE QUEL CÔTÉVOUS SENTEZ PLUS DE PRESSION ?droitegaucheégal21. VOS DENTS SONT-ELLES SENSIBLES ?OuiNonDepuis quandÀ quoi ?22. AVEZ-VOUS TENDANCE À FRACTURER VOS DENTS OU VOS PLOMBAGES ?OuiNon23. SPORTSQuels sports pratiquiez-vous ou pratiquez-vous ?Durant l’enfance :À l’adolescence :À l’âge adulte :24. TRAUMASAvez-vous déjà reçu un coup ou un contre coup (ballon, balle, chute) à la :MâchoiretêteAvez-vous déjà subi une commotion cérébrale?OuiNonAvez-vous été impliqué dans un accident d’auto ?OuiAvec blessureCoup de lapin (whiplash)NonAvez-vous déjà cogné vos dents ?OuiNonAvez-vous des cicatrices au visage ?OuimentonfronttêteNonAvez-vous déjà subi des interventions chirurgicales avec anesthésie générale ?OuiNon25. APNÉE DU SOMMEILÊtes-vous sujet à l’apnée du sommeil ?OuiNonAvez-vous déjà eu une évaluation concernant l’apnée du sommeil ?OuiNonUtilisez-vous un appareil à pression positive (cpap) ?OuiNonEst-ce que vous ronflez la nuit ?OuiNonEst-ce que vous vous réveillez reposé le matin ?OuiNonVous sentez-vous fatigué, las ou peu en forme durant votre période d’éveil ?OuiNon(ex. fin d’après-midi, pendant une lecture, au volant…)26. AVEZ-VOUS DÉJÀ EU UN SOIN DE :Orthodontie (broches)Plaque occlusale (protecteur de nuit)Ajustement des dents (de l’occlusion ou équilibrage)Chirurgie des mâchoiresAucun27. AVEZ-VOUS DÉJÀ REÇU DES SOINS POUR CE POUR QUOI VOUS CONSULTEZ AUJOURD’HUI ?Physiothérapie / ostéopathie / chiropratiqueAutreQuand ?Cela a-t-il aidéMédicationOuiNonAutreQuand ?Cela a-t-il aidéPlaque occlusaleOuiNonAutreQuand ?Cela a-t-il aidéOrthodontieOuiNonAutreQuand ?Cela a-t-il aidéChirurgieOuiNonAutreQuand ?Vous a t-on déjà expliqué la nature de votre problème? La cause?28. QUEL TYPE DE PRATICIEN AVEZ-VOUS DÉJÀ CONSULTÉ ?DentisteSpécialisteMédecinClinique de la migraineNeurologuePsychologueChirurgienORLClinique de douleurAutre29. VOTRE NIVEAU DE STRESSVivez-vous actuellement une période de stress ?OuiNonVos symptômes sont-ils reliés à des périodes de stress ?OuiNonÊtes-vous de nature anxieux(se)?OuiNonFaites-vous de l’anxiété?OuiNonAvez-vous déjà été soigné pour de l’anxiété/dépression ?OuiNonL’êtes-vous présentement ?OuiNon30. NIVEAU D’INQUIÉTUDEVivez-vous de l’inquiétude face à votre condition? (0 étant aucune inquiétude et 10 étant le maximum)OuiNonSi oui, à quel niveau ?110III • MANDAT DU PATIENT1. QU’EST-CE QUE VOUS ÊTES VENU CHERCHER CHEZ NOUS ?2. QUE DÉSIREZ-VOUS DE NOTRE PART ?3. QUELLES SONT VOS ATTENTES ?A) face à votre rencontre d’aujourd’huiB) face à un soin que nous ferionsC) face à votre situationInitials**J’ai répondu à ce questionnaire au meilleur de ma connaissance. *OuiEnvoyer
